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      通知公告
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      亳州市居民醫保和大病保險 保障待遇政策

      來源:本站 最后更新:2023-03-22 09:35:46 作者:佚名 瀏覽:1833次

      一、普通門診保障待遇

      普通門診補償僅限于鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)和村衛生室,報銷比例為55%,年度報銷限額為每人200元,城鄉居民家庭參保成員之間可以調劑使用。門診報銷單次限額:鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)為80元、村衛生室為45元。

      二、門診慢病保障待遇

      1.起付線及報銷比例

      Ⅰ類門診慢特?。浩鸶毒€為200元且年度內計算一次。報銷比例為省內60%、省外50%。

      Ⅱ類門診慢特?。浩鸶毒€按省內就診最高類別醫療機構住院標準、省外2000元,年度內計算一次,報銷比例按當次就診醫療機構普通住院政策執行。

      2.支付限額

      Ⅰ類門診慢特病每季度封頂線900元,年度累計支付限額3000元(兩種及以上病種年度支付限額不累加)。Ⅱ類門診慢特病年度累計支付限額為基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額。

       

      三、大額醫藥費用門診保障待遇。在二級及以上定點醫療機構普通門診醫藥費用年度累計超過1000元以上的部分(慢性病或特殊慢性病除外),報銷比例為30%,年度累計報銷限額為3000元,可年底一次報補。

      、罕見疾病保障待遇

      參加城鄉居民基本醫保的18周歲以下苯丙酮尿癥及四氫生物蝶呤缺乏癥的罕見病患者,在省內省級或市級婦幼健康服務機構門診就診,其醫藥及專用食品費用納入基本醫保報銷范圍,不設起付線,按65%的比例報銷,年度累計報銷限額為2萬元?;颊邞{門診病歷、處方和發票,回統籌地區經辦機構辦理報銷。

      • 住院保障待遇

      1.省內普通住院補償。

      一級及以下醫療機構起付線200元,報銷比例90%;

      二級和縣級醫療機構起付線500元,報銷比例85%;

      三級(市屬)醫療機構起付線700元,報銷比例75%;

      三級(省屬)醫療機構起付線1000元,報銷比例70%。

      到市域外(不含省外)住院治療的,上述類別醫療機構起付線增加1倍,報銷比例降低5個百分點。

      2.普通住院補償。到省外醫療機構住院治療的,起付線按當次住院總費用20%計算(不足2000元的按2000元計算,最高不超過1萬元),報銷比例60%。

      3. 分娩住院保障待遇。分娩(含剖宮產)住院定額補助800元。妊娠期或分娩期發生的病情嚴重,且有并發癥或合并癥住院的按普通住院政策執行,但不再享受定額補助。

      4. 意外傷害住院保障待遇。1)明確有他方責任的意外傷害(包括交通肇事導致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、服毒、在工廠(場)或工地作業時負傷、醫療事故以及其他存在第三方責任等情形)住院醫藥費用不予報銷。

      2)明確無他方責任的意外傷害住院醫藥費用按普通住院待遇報銷。申請意外傷害住院報銷均須提供當次意外傷害住院醫藥費用發票原件和病歷復印件(加蓋經治醫院公章),如實報告意外傷害情況,經調查,明確無他方責任的,在醫保網站或經辦結算窗口公示5個工作日,公示期滿無異議,予以報銷。

      3)經調查無法確定他方責任的意外傷害,公示無異議,按規定提供相關醫保報銷材料,簽訂承諾書后暫予以報銷,按政策范圍內醫藥費用報銷40%,起付線參照普通住院計算,單次封頂3萬元,不享受大病保險待遇。如事后發現或證實有他方責任的,如數退回醫保費用,并按《中華人民共和國社會保險法》、《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》(省政府284號令)等相關規定追究其騙保責任。

      5.封頂線與保底報銷。一個保險年度內,基本醫療保險基金報銷額度實行累計封頂(含分娩住院、意外傷害住院、特殊慢性病門診及按病種付費等),封頂線30萬元。

      對普通住院發生的符合規定的醫藥費用實行保底報銷,報銷比例為省內醫療機構50%、省外醫療機構45%。保底報銷執行“負面清單”制度。

      6.轉診。除急診急救或屬參保人員務工(經商)地、長期居住外,未辦理轉診手續在市域外就醫的,報銷比例(含保底比例)再降低10個百分點。

      、大病保險保障待遇

      大病保險合規費用實行“負面清單”制度。一個保險年度內,參保人員負擔的合規醫藥費用累計超過大病保險起付線的部分,大病保險基金分費用段按比例報銷。

      1)起付線。一個保險年度計1次起付線,大病保險起付線為1.2元。

      2)分段報銷比例。大病保險起付線以上至5萬元段,報銷比例60%;5(含5萬元)—10萬元段,報銷比例65%;10(含10萬元)—20萬元段,報銷比例75%;20萬元及以上段,報銷比例80%。

      3)封頂線。省內醫療機構大病保險封頂線30萬元,省外醫療機構大病保險封頂線20萬元。

      七、其他保障待遇

      (1)新生兒監護人應當在新生兒出生之日起3個月內,憑居民戶口簿(居住證)及《出生醫學證明》辦理繳費參保手續,享受自出生之日起的基本醫療保險待遇,出生3個月后辦理繳費參保的,自繳費之日起享受基本醫療保險待遇。

      (2)錯過當年參保繳費期的退役軍人持退役證明、刑滿釋放人員自釋放之日起、下崗職工持下崗證明即可繳費參保,并自繳費之日起享受基本醫療保險待遇。

      (3)購買商業醫療保險參保人員,可憑住院醫藥費用發票復印件(須由承辦商業醫療保險公司蓋章)和保險公司結報單據等材料申請基本醫療保險基金報銷(保障待遇不變)。同時參加兩種以上基本醫療保險的人員,憑費用發票原件申請基金報銷,不得重復報銷。

      (4)參保人員入院前3天內與本次住院疾病相關的各級門診治療費用,計入當次醫療機構住院醫藥費用報銷。

      (5)在省外醫療機構住院治療,通過國家平臺結算的,執行就醫地醫保目錄,參保地待遇政策,非國家平臺結算的,執行參保地醫保目錄和參保地待遇政策。

      八、異地就醫備案手續如何辦理?

      參保人員可通過各鄉鎮定點醫療機構醫保辦或譙城區醫保服務大廳現場辦理備案手續,也可通過“國家醫保服務平臺”APP或“異地就醫備案”小程序自主辦理備案。

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